附件4

调解员基本情况表

新聘任 ☐	续聘 ☐	填表日期：	年 月 日
姓名*
性别*
出生年月*
照片
民族*
政治面貌*
婚姻情况*
身份证号码*
专/兼职*
联系方式	手机号码*
固话/传真
联系地址/所属单位*
教育/职业信息	学历*
专业
从事人民调解工作年限*
产生方式	☐推选

☐聘用
是否政府购买服务*	☐ 是 ☐ 否
是否从事过相关方面工作或具有相关知识储备*	☐ 是 ☐ 否
兼备其他身份*	☐党代表 ☐人大代表 ☐政协委员 ☐陪审员 ☐监督员 ☐无
调解培训情况*

调解培训情况*

个人简介*
职位*	☐调解组织委员 ☐调解员 ☐ 其他
填表人：	填表时间：
（备注：表内带“*”号的栏目为必填。）