各县（市、区）人民政府，市政府有关部门：
市人力社保局、市财政局制定的《365体育APP推进365体育手机投注市医疗保险付费方式改革的指导意见》已经市政府同意，现转发给你们，请结合实际，认真贯彻实施。
365体育手机投注市人民政府办公室
2012年12月17日
365体育APP推进365体育手机投注市医疗保险付费方式
改革的指导意见
市人力社保局
为进一步完善365体育手机投注医疗保险（以下简称医保）付费办法，加强医保基金使用管理，提高医保服务保障能力，根据《人力资源社会保障部365体育APP进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）和上级有关文件精神，现就推进365体育手机投注医保付费方式改革提出如下指导意见：
一、主要内容
结合基金收支预算管理，在加强总额控制的基础上，逐步形成服务单元和病种付费为主，其他付费方式为补充的综合性付费方式和与基本医保制度发展相适应、激励与约束并重的支付制度，努力实现“参保人员保障水平、医疗机构发展能力、基金支付可持续能力”三方动态平衡的改革目标。
（一）总额控制。人力社保部门会同有关部门，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，根据上一医保年度实际支付给各定点医疗机构医保基金总量，测算各定点医疗机构本医保年度预算，并由医保经办机构与医疗定点机构以协议形式确定。
（二）基金预付。医保经办机构根据上一医保年度实际支付给各定点医疗机构医保基金总量，在年初预付一定的周转金。同时，对实际发生的费用按月或季拨付，年终统一结算。
（三）综合付费。门诊费用付费方式：根据统筹地区实际，可以按项目付费，也可以探索实行按人头付费方式。按人头付费要根据服务人口患病率、门诊分级诊疗、前三年门诊次均费用等情况，综合确定人头付费标准。
住院费用付费方式：采用按床日费用付费、病种付费、项目付费、服务单元付费、高额费用补助等多种方式付费。具体办法参照《365体育手机投注市人民政府365体育APP印发365体育手机投注市区基本医疗保险实施办法的通知》（金政发〔2012〕50号）相关规定执行。对转出统筹地区就医人员，经批准在规定定点机构就医的，先行自付10%后再按项目付费；未经批准或经批准在规定定点医疗机构以外就医的，先行自付20%后再按项目付费。
（四）考核评估。由人力社保部门会同相关部门对定点医疗机构进行医疗保险政策执行情况综合考核评估；由人力社保部门对各定点医疗机构的门诊、住院人数和次均费用，统筹地区和各定点医疗机构住院人头人次比，各定点医疗机构住院药费占比和自费费用占比等进行专项考核评估。
（五）年终结算。当年支付定点医疗机构的医保基金根据“结余奖励、超额分担”的原则和年初预算、医院实际发生费用以及年终考核评估、审核等情况综合确定。当按服务单元付费总额部分结余时，结余部分可按一定比例奖励给定点医疗机构；经审核的不合规费用、医保基金不能支付的其他费用，由定点医疗机构承担。由定点医疗机构承担的费用报经有关部门批准后，列入当年的成本核销，不得挂账。其他结算办法参照金政发〔2012〕50号文件相关规定执行。
二、工作措施
（一）建立与定点医疗机构谈判协商机制。各地要成立由人力社保部门牵头，财政和卫生部门参加的谈判机构，通过谈判协商形式确定定点医疗机构的医保费用年度预、决算等重大事项，探索建立合理控制医疗费用过快增长、规范执行医疗保险政策的机制，促进医疗保险付费方式改革顺利推进。
（二）建立异地就医转诊审核制度。异地就医（含在省、市“一卡通”联网结算的人员），必须经当地定点医疗机构同意，报医保机构审核登记。各地要按照就近就医的原则，积极引导参保人员在本地医疗机构就医，充分发挥基层医疗卫生体制改革的作用，降低医疗成本。力争参保人员在本地住院人次占全部住院人次的比例达到90%以上。
（三）建立医保医师管理评判体系。加强对医生的管理，实行医保医师服务准入、持证上岗、诚信承诺、记分管理、奖罚挂钩制度，并将以上内容作为医保医师年度考核、绩效工资、职称晋升的依据，从源头控制医疗费用过度消费、违规消费等问题。
三、工作要求
（一）加强组织领导。各地、各有关部门要切实加强对医保付费方式改革工作的领导，按照本指导意见要求认真组织实施。人力社保、卫生、财政等部门要加强工作的指导和督查，确保改革工作顺利推进。
（二）明确部门职责。人力社保、卫生等部门要切实履行牵头职责，加强组织协调，不断完善改革相关政策。卫生部门要督促医疗机构建立健全医疗费用控制机制，加强医疗服务准入管理，强化过程监控，督促医疗机构提供安全、价廉、优质的医疗服务。财政部门要进一步加强基金管理，强化预算约束机制，确保医保基金安全有效运行。
（三）注重宣传引导。要坚持正确舆论导向，充分调动各方参与付费方式改革的积极性和创造性。定期公布改革进展和成效，主动接受新闻媒体和社会各界的监督，为改革营造良好社会环境。
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