| >> 政务公开 | >> 政府信息公开 | >> 政府规章、政策文件及解读 | >> 行政规范性文件 | >> 市级部门行政规范性文件 |
| 索 引 号： | 11330700MB15932668/2024-122228 | 公开方式： | 主动公开 |
|---|---|---|---|
| 发文机关： | 365体育手机投注市医疗保障局 | 成文日期： | 2024-02-21 |
| 文 号： | 金医保发〔2024〕8号 | 统一编号： | ZJGC73-2024-0002 |
| 有 效 性： | 有效 | 主题分类： | 医保-/医保类- |
各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局：
为进一步发挥中医药特色优势，促进中医药传承创新发展，让改革惠及更多参保群众，结合365体育手机投注实际情况，对部分中医按疗效价值付费病种标准等内容进行调整完善，并新增6个中医按疗效价值付费病种。现将有关事项通知如下：
一、调整病例申报审核流程及部分病种标准
调整中医按疗效价值付费病例的申报、审核等经办流程，调减桡骨远端骨折等6个病种的标准住院日，提高桡骨远端骨折等10个中医按疗效价值付费病组的基准点数，调整腰椎间盘突出症收入住院指征和支付标准（见附件1）。
二、新增按疗效价值付费病种
新增6个中医按疗效价值付费病种：股骨颈骨折、指骨骨折、掌骨骨折、附件肿物、跖骨骨折、趾骨骨折（见附件2）。
三、工作要求
（一）各定点医疗机构要严格把握中医按疗效价值付费病种的入院标准，坚持因病施治，确保医疗质量和治疗效果。要加强病案管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、操作名称及相应代码，提高病案质量。
（二）各地医保部门要加强中医按疗效价值付费业务指导，严格把握适用对象和标准。各地医保经办机构在运行中要加强医疗费用监测和病种复审工作，及时提出合理化建议。
（三）各地卫生健康部门要切实规范医疗机构诊疗行为，建立相应临床评判机制，促进医疗机构按照收治标准、临床路径和疗效评判标准开展诊疗。
本通知自2024年4月1日起实施。
附件：1.《365体育手机投注市中医按疗效价值付费办法》调整内容
2.新增病种临床评判标准和基准点数标准
365体育手机投注市医疗保障局 365体育手机投注市财政局
365体育手机投注市卫生健康委员会
2024年2月19日
附件1
《365体育手机投注市中医按疗效价值付费办法》调整内容
一、病例申报及审核流程调整 | ||||||
调整前 | 调整后 | |||||
（十）病例申报按以下规则进行。 | （十）病例申报按以下规则进行。 3.申报病例暂纳入月度DRG分组，费用按照DRGs病组预拨付。 | |||||
二、部分病种标准住院日调整 | ||||||
序号 | 病种名称 | 调整前住院天数 | 调整后住院天数 | |||
1 | 桡骨远端骨折 | ≥7 | ≥5 | |||
2 | 肱骨干骨折 | ≥7 | ≥5 | |||
3 | 肱骨近端骨折 | ≥7 | ≥5 | |||
4 | 胫腓骨骨折 | ≥12 | ≥7 | |||
5 | 单纯性胸腰椎骨折 | ≥14 | ≥10 | |||
6 | 锁骨骨折 | ≥7 | ≥5 | |||
三、病组基准点数调整 | ||||||
“桡骨远端骨折”、“肱骨干骨折”、“肱骨近端骨折”、“胫腓骨骨折”、“单纯性胸腰椎骨折”、“腰椎间盘突出症”、“跟骨骨折”、“股骨干骨折”、“尺桡骨骨折”、“锁骨骨折”等10个病种中医“按疗效价值付费”病组的基准点数由“相应病组基准点数的75%确定”调整为“相应病组基准点数的85%确定”。 | ||||||
四、腰椎间盘突出症病种标准调整 | ||||||
序号 | 标准 | 调整前 | 调整后 | |||
1 | 收入住院指征 | 1.中度以上的腰痛和腿痛，放射至小腿或足部，视觉模拟疼痛指数（VAS）≥4。 | 1.中度以上的腰痛和腿痛，放射至小腿或足部，视觉模拟疼痛指数（VAS）≥4。 | |||
2 | 支付标准 | 2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，则按DRGs病组点数法付费。因保守治疗失败再次入院治疗的，已按疗效价值付费拨付的点数按如下比例予以相应扣减：3个月内复发者，扣减100%；3个月以上、6个月以内复发者，扣减80%；6个月以上、12个月以内复发者，扣减60%；12个月以上、18个月以内复发者，扣减40%；18个月以上、24个月以内复发者，扣减20%。 | 2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，则按DRGs病组点数法付费。因保守治疗失败再次入院治疗的，已按疗效价值付费拨付的点数按如下比例予以相应扣减：3个月内复发者，扣减80%；3个月以上、6个月以内复发者，扣减60%；6个月以上、12个月以内复发者，扣减40%。 | |||
附件2
按疗效价值付费新增病种临床评判标准和基准点数标准
一、股骨颈骨折
（一）适用对象
1.中医诊断：第一诊断为骨折病（编码：A03.06.01）。
2.西医诊断：第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10 编码：S72.000）。
（二）收入院标准
符合以下情形之一可收入院治疗：有摔倒受伤史。伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。患肢出现外旋、短缩畸形。包含:
1.头下型骨折：骨折线位于股骨头与股骨颈的交界处。
2.经颈型骨折：骨折线通过股骨颈，比头下型骨折位置靠远端。
3.基底部骨折：骨折线位于股骨颈与股骨大、小转子之间。
（三）住院基本治疗
1.手法复位后固定治疗。
2.外固定治疗及调整。
3.内服中药治疗。
4.外敷中药膏剂。
5.中药离子导入治疗。
（四）住院天数≥10天
（五）出院疗效判定
1.骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解。
2.外固定有效固定骨折。
3.连续复查X线检查或CT检查，骨折对线对位稳定，达到功能复位标准。
4.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
（六）支付标准
1.符合上述要求的普通住院病例，中医“按疗效价值付费”病组的基准点数按IF35（股骨手术，不伴并发症与合并症）基准点数的85%确定。差异系数：三级1，二级 0.9，一级或无等级 0.8。
2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，则按DRGs 病组点数法付费。因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的，已按疗效价值付费拨付的点数予以全部扣减。
二、指骨骨折
（一）适用对象
1.中医诊断：第一诊断为骨折病（编码：A03.06.01）。
2.西医诊断：第一诊断为指骨骨折（ICD-10编码：S62.802）。
（二）收入院标准
诊断开放性或闭合性骨折，且符合以下条件之一者：
1.指骨头骨折：局部肿胀，疼痛，指间关节侧向活动可增大。
2.指骨颈骨折：骨折向掌侧成角，远端可向背侧旋转，伤指背侧可扪及圆滑之指骨头。
3.指骨干骨折：骨折多向掌侧成角，局部压痛，纵轴冲击痛，有异常活动。
4.锤状指。
（三）住院基本治疗
1.手法闭合复位，可克氏针经皮辅助固定。
2.小夹板外固定及调整（包含牵引及石膏固定）。
3.内服中药治疗。
4.外敷中药膏剂。
5.中药离子导入治疗。
（四）住院天数≥5天
（五）出院疗效判定
1.骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解。
2.X线复查骨折达到功能复位或解剖复位标准，无再次移位。
3.连续规律复查X线检查，骨折对位对线稳定，达到功能复位标准。
4.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
（六）支付标准
1.符合上述要求的普通住院病例，中医“按疗效价值付费”病组的基准点数按IF25（手外科手术，不伴并发症与合并症）基准点数的85%确定。差异系数：三级1，二级0.9，一级或无等级0.8。
2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，则按DRGs病组点数法付费。因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的，已按疗效价值付费拨付的点数予以全部扣减。
三、掌骨骨折
（一）适用对象
1.中医诊断：第一诊断为骨折病（编码：A03.06.01）。
2.西医诊断：第一诊断为掌骨骨折（ICD-10 编码：S62.300、
S62.301）。
（二）收入院标准
诊断闭合性骨折，且符合以下条件之一者：
1.掌骨颈骨折。
2.短斜形或螺旋形掌骨干骨折。
3.第2及第3掌骨向背侧成角＞10°。
4.第4及第5掌骨向背侧成角＞20°。
5.移位的关节内骨折：Bennett骨折、Rolando骨折。
6.掌骨基底部骨折。
7.多发掌骨骨折。
（三）住院基本治疗
1.手法闭合复位，可克氏针经皮辅助固定。
2.小夹板外固定及调整（包含石膏固定）。
3.内服中药治疗。
4.外敷中药膏剂。
5.中药熏洗治疗、物理疗法。
（四）住院天数≥5天
（五）出院疗效判定
1.骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解。
2.X线复查骨折达到功能复位或解剖复位标准，无再次移位。
3.连续规律复查X线检查，骨折对位对线稳定，达到功能复位标准。
4.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
（六）支付标准
1.符合上述要求的普通住院病例，中医“按疗效价值付费”病组的基准点数按IF25（手外科手术，不伴并发症与合并症）基准点数的85%确定。差异系数：三级 1，二级 0.9，一级或无等级0.8。
2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，则按DRGs 病组点数法付费。因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的，已按疗效价值付费拨付的点数予以全部扣减。
四、附件肿物
（一）适用对象
1.中医诊断：第一诊断为积聚类病（中医病证代码：A16.01.01、A16.01.02）。
2.西医诊断：第一诊断为附件肿物（ICD-10编码：N83.900、N83.901、N83.902）。
（二）收入院标准
1.触诊检查发现附件区存在包块，可伴有下腹疼痛、月经不规律、白带异常等症状，诊断符合附件肿物的患者，且B超提示包块直径≥3cm。
2.血CA125正常或轻度升高（0-100U/mL），CEA值阴性。
3.年龄20-50岁。
注：严重肝肾功能不全、过敏体质、可疑恶性病变等不适宜采取保守治疗的患者，不应纳入本路径。
（三）住院基本治疗
1.辩证论治
（1）中药内治:桂枝茯苓汤（丸）、桃红四物汤、苓桂术甘汤、当归芍药散、化瘀消瘕汤等加减，或按照辩证论治自拟方剂。
（2）中药外治：中药灌肠、中药湿敷、离子导入、B超介入给药。
（3）其他特色疗法：针灸、穴位贴敷等。
2.综合治疗：超短波合并中药灌肠、汤药内服合并中药灌肠等。
（四）住院天数≥7天
（五）出院疗效判定
1.经治疗后临床症状明显好转或消失，经B超检查及妇科检查可见附件肿物体积缩小20%以上。
2.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
（六）支付标准
1.符合上述要求的普通住院病例，中医中药治疗费用占总费用的比例须达35%及以上，中医“按疗效价值付费”病组的基准点数按ND15（附件手术，不伴并发症与合并症）基准点数的85%确定。差异系数：三级1，二级0.9，一级或无等级0.8。
2.中医中药治疗费用占总费用的比例未达到35%的或同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，则按DRGs病组点数法付费。因保守治疗周期结束6个月内症状再次复发或较前加重，或附件肿物较出院时体积增大25%以上等情况再次入院治疗者，已按疗效价值付费拨付的点数予以全部扣减。
五、跖骨骨折
（一）适用对象
1.中医诊断：第一诊断为骨折病（编码：A03.06.01）。
2.西医诊断：第一诊断为跖骨骨折（ICD-10编码：S92.300）。
（二）收入院标准
诊断闭合性骨折，且符合以下条件之一者：
1.合并短缩畸形的第1跖骨骨折。
2.多发跖骨骨折。
3.波及关节面的跖骨骨折。
4.骨折粉碎、移位。
5.跖骨骨折伴脱位。
（三）住院基本治疗
1.手法闭合复位，可克氏针经皮辅助固定。
2.小夹板外固定及调整（包含牵引及石膏固定）。
3.内服中药治疗。
4.外敷中药膏剂。
5.中药离子导入治疗。
（四）住院天数≥7天
（五）出院疗效判定
1.骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解。
2.X线复查骨折达到功能复位或解剖复位标准，无再次移位。
3.连续规律复查X线检查，骨折对位对线稳定，达到功能复位标准。
4.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
（六）支付标准
1.符合上述要求的普通住院病例，中医“按疗效价值付费”病组的基准点数按 IF45（除股骨以外的下肢骨手术，不伴并发症与合并症）基准点数的85%确定。差异系数：三级1，二级0.9，一级或无等级0.8。
2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，则按DRGs病组点数法付费。因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的，已按疗效价值付费拨付的点数予以全部扣减。
六、趾骨骨折
（一）适用对象
1.中医诊断：第一诊断为骨折病（编码：A03.06.01）。
2.西医诊断：第一诊断为趾骨骨折（ICD-10编码：S92.500）。
（二）收入院标准
诊断闭合性骨折，且符合以下条件之一者：
1.骨折粉碎、移位。
2.近端趾骨骨折。
3.中段趾骨掌侧基底部骨折。
4.多发趾骨骨折。
（三）住院基本治疗
1.手法闭合复位，可克氏针经皮辅助固定。
2.小夹板外固定及调整（包含牵引及石膏固定）。
3.内服中药治疗。
4.外敷中药膏剂。
5.中药离子导入治疗。
（四）住院天数≥5天
（五）出院疗效判定
1.骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解。
2.X线复查骨折达到功能复位或解剖复位标准，无再次移位。
3.连续规律复查X线检查，骨折对位对线稳定，达到功能复位标准。
4.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
（六）支付标准
1.符合上述要求的普通住院病例，中医“按疗效价值付费”病组的基准点数按IF45（除股骨以外的下肢骨手术，不伴并发症与合并症）基准点数的85%确定。差异系数：三级1，二级0.9，一级或无等级0.8。
2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，则按DRGs病组点数法付费。因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的，已按疗效价值付费拨付的点数予以全部扣减。